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L’équipe médicale du CIEM.

Les nodules thyroïdiens

Défini comme une hypertrophie focale de la glande thyroïde, c'est-à-dire comme une « grosseur » lorsqu'il est palpable, le nodule thyroïdien est une éventualité très fréquente, qui prédomine chez les femmes. Les nodules correspondent le plus souvent à des lésions bénignes : adénome, kyste, foyer de thyroïdite. Les causes malignes sont rares (5 % des cas).

La prévalence du nodule thyroïdien échographique en pourcentage chez les femmes à partir de 40 ans est de l'ordre de la décennie moins 10, ainsi chez 100 femmes de 50 ans, 40 % présentent au moins un nodule échographique.

Autrefois, c'était lors d'une palpation systématique de la thyroïde. Aujourd'hui, les nodules sont le plus souvent mis en évidence lors d'une échographie avec pour conséquence la diminution considérable du volume des nodules découverts (la palpation ne détecte que des nodules de taille supérieure à 10 mm alors que le seuil de détection de l'échographie est de l'ordre de 2 à 3 mm). L'exploration des nodules repose sur l'échographie, le dosage de la TSH (fonctionnalité de la thyroïde) et selon les cas, la cytoponction, la scintigraphie et le dosage de thyrocalcitonine. L'indication opératoire repose sur un faisceau d'arguments dominés par les résultats de la cytoponction. Les nodules non opérés doivent être surveillés.

• Dosage de la TSH
Si la plupart des nodules n'entraînent pas de retentissement sur la fonction thyroïdienne, certains peuvent sécréter des hormones thyroïdiennes avec comme première conséquence l'abaissement de la TSH (nodule toxique ou pré-toxique). Enfin, certains nodules peuvent correspondre à des foyers de thyroïdite dans le cadre d'une maladie de Hashimoto en phase d'hypothyroïdie et s'accompagner alors d'une hypothyroïdie avec élévation de la TSH : le dosage de la TSH est donc systématiquement recommandé lors de la découverte d'un nodule thyroïdien.

• L'échographie thyroïdienne est désormais l'examen clef dans l'exploration d'un nodule, permettant sa mesure, sa caractérisation (échogénicité, limites, vascularisation, présence de calcification, homogénéité, solide ou liquide, association à des adénopathies suspectes), la détermination de son score TIRADS. L'analyse de l'ensemble de ces éléments permet de déterminer :

s'il existe une indication à une ponction,
l'établissement d'une cartographie,
le suivi de l'évolution.

Cytoponction thyroïdienne : pour qui ?

La cytoponction est l'examen de référence pour déterminer quels nodules doivent être opérés. Elle se fait le plus souvent sous échographie, de façon à bien cibler le nodule, ou sa partie solide dans les formes mixtes. Elle permet d'affecter un risque de malignité pour chaque catégorie lésionnelle du nodule. Elle est proposée :

systématiquement pour les nodules de plus de 20 mm,
entre 7 et 19 mm elle ne sera pratiquée qu'en cas de score TIRADS au moins égal à 4a ou si le contexte clinique est particulier (antécédent d'irradiation cervicale, histoire familiale de cancer de la thyroïde).

• Scintigraphie thyroïdienne
La scintigraphie thyroïdienne n'est plus systématique, sauf lorsque la TSH est basse : elle reste le seul examen permettant de poser le diagnostic de nodule toxique ou pré-toxique s'il fixe l'iode avec extinction ou non du reste du parenchyme thyroïdien. Ces nodules sont bénins.

• Dosage de la thyrocalcitonine
Elevée en cas d'exceptionnel cancer médullaire de la thyroïde (CMT), le dosage de la thyrocalcitonine est à pratiquer en cas d'antécédent familial de CMT, de flush, de diarrhée, de nodule suspect, avant toute intervention chirurgicale pour nodule car la chirurgie du CMT est spécifique et doit être idéalement anticipée.

Quels nodules opérer ?

Les résultats de la cytoponction, conduisent à proposer la vérification chirurgicale du nodule dans 4 cas indiscutables, dans la terminologie de la classification de Bethesda :

suspect de néoplasie folliculaire,
suspect de néoplasie à cellules de Hürthle,
suspect de malignité,
malin.

La terminologie « Atypies/ Lésions vésiculaires de signification indéterminée » conduit à répéter la ponction dans les 6 mois et à proposer la chirurgie en cas de confirmation de cet aspect. Des nodules suspects cliniquement ou échographiquement, une élévation de la thyrocalcitonine, des signes compressifs de la région cervicale (dysphonie, dyspnée, dysphagie), des nodules non accessibles à la ponction sont également des indications opératoires. Un traitement par lévothyroxine est parfois proposé dans un but de diminution de la TSH sachant que son efficacité reste inconstante sur la régression ou le ralentissement de la croissance des nodules. La surveillance des nodules thyroïdiens repose sur la palpation, l'évolution échographique, la répétition éventuelle de la cytoponction, le dosage de TSH à des fréquences variables selon l'évolution : 6 mois, 12 mois, 18 mois puis tous les 2 à 3 ans.

Docteur Bruno LISSAK
Médecin au CIEM

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