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L’équipe médicale du CIEM.
Hypercholestérolémie, la polémique est-elle légitime ?
La publication d'un livre sur le cholestérol en 2013 a initié une polémique parfois amplifiée par les médias. Il est donc utile de rappeler quelques faits :
L'excès de cholestérol est réellement mauvais pour la santé des artères : la démonstration la plus éclatante est apportée par le modèle de l'hypercholestérolémie familiale d'origine génétique (défauts dans le métabolisme du cholestérol). Dans ce cas les accidents cardiovasculaires sont précoces avec un risque multiplié par 13 chez de jeunes adultes. A l'inverse, les sujets ayant une baisse génétique du LDL-cholestérol présentent moins d'accidents cardiovasculaires.
Le « bon » et le « mauvais » cholestérol sont des notions simplifiées mais réelles : ces notions sont le résultat d'un métabolisme complexe du cholestérol, essentiellement géré par le foie.
Le transport du cholestérol dans le plasma se fait principalement dans des « véhicules » LDL (Low Density Lipoprotein) et HDL (High Density Lipoprotein). C'est principalement l'excès de LDL-cholestérol qui est corrélé au risque cardiovasculaire et à chaque fois que l'on abaisse son taux, on entraîne un bénéfice cardiovasculaire proportionnel.
Les conséquences de l'élévation du LDL-cholestérol sont modulées par les autres facteurs de risque : certains facteurs sont non modifiables (âge, sexe masculin, femmes ménopausées, accidents cardiaques précoces dans la famille), d'autres sont modifiables (tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Le cumul de ces facteurs de risque a un effet néfaste et la prise en compte globale de ces facteurs permet d'évaluer le risque cardiovasculaire (par exemple de faire un accident cardiovasculaire dans les 10 ans à venir) comme faible, intermédiaire ou élevé. Cette évaluation du risque est le principe de toutes les recommandations nationales et internationales et elle permet de déterminer les patients qui relèvent le plus d'un traitement.
Les médicaments hypolipidémiants sont efficaces sur le risque cardiovasculaire : un article publié pour la revue Archives of Cardiovascular Diseases détaille les données indiscutables du rapport bénéfice/risque du traitement par statines. Par exemple le traitement pendant 5 ans de 10 000 personnes à risque très élevé évite 1000 accidents cardiovasculaires majeurs si le LDL-cholestérol est abaissé de 0.76 g/l (2 mmol/l). Cet effet n'est pas propre aux statines et concerne toutes les méthodes qui permettent d'abaisser le LDL-cholestérol.
Les indications du traitement, en particulier par statines : un traitement médicamenteux est nécessaire lorsque le risque de faire un accident cardiovasculaire est élevé (prévention primaire) et indispensable pour éviter une récidive (prévention secondaire). Dans une population à risque, le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques d'effets secondaires. Pour les sujets ayant un risque faible à intermédiaire, il peut exister une divergence entre bénéfice individuel potentiel et rapport coût/bénéfice pour la société.
La discussion sera donc individuelle. Toutefois on peut rassurer les sujets concernés car le suivi au long cours a montré que les statines ne donnent ni cancer, ni altération cognitive et que les effets secondaires se limitent à des douleurs musculaires réversibles à l'arrêt du traitement.
Les critiques raisonnables sur l'utilisation des statines : les statines ne dispensent pas de suivre un régime (de type « méditerranéen ») qui, lui-même, réduit le risque cardiovasculaire. Ce régime peut être aussi efficace qu'une petite dose de statines et peut être suffisant pour traiter une élévation modérée du LDL-cholestérol.
L'utilisation des statines est réservée aux patients qui en tireront le plus de bénéfice, la régularité du traitement au long cours étant primordiale. Il existe donc des patients sous traitement qui ne devraient pas l'être et d'autres qui ne le sont pas mais devraient l'être !
Les effets secondaires les plus fréquents sont les douleurs musculaires qui touchent 1 à 10 % des patients en France. Ces douleurs doivent être évaluées avec le patient. Elles ne représentent, sauf exception, aucun danger et sont réversibles à l'arrêt du traitement. A fortes doses, les statines puissantes augmentent légèrement la glycémie mais l'impact est jugé le plus souvent comme négligeable et ne modifie pas le bénéfice attendu même chez les patients diabétiques.
Cette polémique a nourri l'inquiétude et la confusion sur le traitement des hypercholestérolémies et a conduit à un certain nombre d'abandons de traitement, avec des conséquences parfois dramatiques. L'analyse de la base de données de l'Assurance Maladie est en faveur de la responsabilité de l'arrêt du traitement, secondaire à cette désinformation, dans le décès de milliers de personnes à risque cardiovasculaire élevé. Les données scientifiques sont solides et il faut donc se référer aux recommandations internationales qui préconisent de diminuer le LDL-cholestérol des sujets à risque cardiovasculaire élevé.
Médecin interniste au CIEM
Médecin interniste au CIEM
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