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Le glaucome à angle ouvert : qu'est-ce que c'est, comment le dépister, quel pronostic ?

Dans les pays occidentaux le glaucome est, avec la cataracte, la principale cause de cécité. C'est dire qu'il peut être considéré comme un problème de santé publique.

On distingue le glaucome à angle fermé responsable de vives douleurs oculaires, d'un œil rouge et d'une baisse brutale de l'acuité visuelle qui conduit le sujet à consulter immédiatement un ophtalmologiste, du glaucome à angle ouvert insidieux, totalement asymptomatique pendant de nombreuses années et donc d'autant plus dangereux. C'est ce dernier qui fait l'objet de cet article et d'un dépistage systématique au CIEM.

Qu'est-ce que le glaucome à angle ouvert ?
C'est une maladie dégénérative du nerf optique le plus souvent due à une augmentation de la pression régnant à l'intérieur du globe oculaire. Au bout d'un certain temps d'évolution, sans traitement, s'installe une perte progressive de la vision. Il n'y a aucun signe d'alerte et ce n'est que lorsque 90 % du nerf optique est touché que les signes de déficit sont perceptibles par le patient, à un stade auquel il est impossible d'envisager un traitement efficace. On estime qu'en France, 500 000 personnes ignorent qu'elles souffrent d'un glaucome et que 16 % d'entre elles perdront la vision. C'est dire tout l'intérêt du dépistage.

Comment mesure-t-on la pression oculaire ?
Dans le cadre d'un dépistage, une mesure automatique, grâce à l'envoi d'un jet d'air, est suffisante. La mesure manuelle plus précise, préconisée lorsque la méthode automatique révèle une anomalie doit être réalisée par un ophtalmologiste. Elle consiste, après instillation d'un collyre anesthésique (qui peut piquer un peu les yeux), à appliquer sur le globe optique le tonomètre.

Quels sont les chiffres normaux de la pression oculaire ?
Il n'y a aucun rapport entre la pression artérielle et la pression oculaire. Comme la pression artérielle, la pression oculaire peut varier au cours de la journée. Elle est mesurée en mm de mercure, sa valeur normale oscille entre 10 et 21 mm de mercure. Certains éléments peuvent influer sur les chiffres enregistrés. C'est le cas, en particulier, de l'épaisseur de la cornée (la membrane superficielle de l'œil). Si celle-ci est épaissie, cela augmente les chiffres enregistrés sans qu'il y ait pour autant de risque de glaucome.

De même, un antécédent de chirurgie réfractive pour corriger une myopie, une hypermétropie ou une astigmatie, en remodelant la cornée, peut fausser les résultats. Il est donc indispensable au moindre doute d'envisager un contrôle chez l'ophtalmologiste.
Toutefois, une pression oculaire supérieure à 21 mm de mercure n'est pas synonyme de glaucome. En effet, l'hyperpression oculaire est variable d'un individu à l'autre, mais il existe une continuité fréquente mais non systématique entre hyperpression oculaire et glaucome.
Pire, certaines personnes ayant une pression oculaire considérée comme normale (entre 10 et 21 mm) seront atteintes d'un glaucome. Le diagnostic n'étant évoqué que sur des anomalies du nerf optique au fond d'œil. Ce type de glaucome survient le plus souvent chez des sujets ayant des maladies favorisant les problèmes vasculaires (HTA, diabète), affections qui, à elles seules, justifient une surveillance annuelle du fond d'œil.

Que faire en cas d'augmentation de la pression oculaire ?
Une fois l'hypertonie oculaire affirmée, l'ophtalmologiste réalisera un bilan complet : fond d'œil (qui donne un aperçu du nerf optique), champ visuel permettant de détecter des « points aveugles » témoignant de la souffrance du nerf optique.

Quel traitement et quel résultat ?
En fonction de ces données, le spécialiste instaurera un traitement. L'objectif étant de réduire la pression oculaire de 20 à 50 % en réduisant l'humeur aqueuse présente dans le globe oculaire. Pour cela 2 possibilités : soit réduire la sécrétion de cette humeur aqueuse, soit augmenter son élimination. Pour cela, un traitement médical est la plupart du temps suffisant à l'aide d'un collyre. En l'absence d'effet une association médicamenteuse est parfois nécessaire. Plus rarement, un traitement par laser, par chirurgie voire ultrasons pourra être proposé. Ce sera au spécialiste de juger.

D'autres alternatives existent. Elles sont proposées le plus souvent en l'absence d'efficacité du traitement médical. Il s'agit du :

Traitement par laser : en photocoagulant l'angle entre l'iris et la cornée permettant une élimination plus rapide de l'humeur aqueuse.
Traitement chirurgical : après ouverture de la conjonctive, on réalise un orifice permettant à l'humeur aqueuse de circuler de part et d'autre de l'iris.
Traitement par ultrasons : ayant pour but de réaliser une nécrose partielle des corps ciliaires qui produisent l'humeur aqueuse.

Pour conclure insistons, une nouvelle fois, sur la nécessité d'un dépistage systématique dès l'âge de 45 ans surtout s'il existe des antécédents familiaux puisque certains gènes seraient susceptibles de favoriser l'apparition de cette maladie.

Dr Gilbert TUCAT
Médecin Interne

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